作者： 2022年5月10日 22点12分 作者：admin 调查对象 儿童在8~17周岁年龄之间 没有斜视弱视相关疾病，可以伴有近视，远视，散光。 性别 * 男 女 儿童性别 填写人员与患者关系 * 母 其他 父 请选择填写人员与患者关系。 已确诊眼部疾病 * 近视 远视 散光 其他眼病 无 已确诊眼部疾病 填表日期 * 年 年20222023202420252026 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 请输入填表日期 第一部分（儿童填写） 第一部分问卷主要是关于您的眼睛在日常生活中是如何影响您的。 问卷指南 1 下面问卷中的涉及的事情针对患者自己的感受 2 请在每一个问题后，选出您认为的最能代表你感受的选项 3 每个问题只能选择一个选项 4 您的答案应该根据最近一个月你的生活经历判断得出 5 如果您对答案不是十分确切，那么请您选出你认为选项中最恰当的 每个问题都是以下五个选项 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 1 我担心我的眼睛 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 2 当别人问我的眼睛是否有毛病时，我会感觉到很烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 3 我会因为必须要等待我的眼睛变好而变得很烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 4 有小朋友因为眼睛取笑我 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 5 当大人们说一些有关我眼睛的事情时，我会感到烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 6 当爸爸或者妈妈说一些有关我眼睛的事情时，我会感到烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 7 在阳光下，我不得不闭上一只眼睛，这样我会感到烦（不开心） * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 8 我因为自己的眼睛觉得自己和其他的小朋友不一样 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 9 我担心别人因为我的眼睛而对我产生看法 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 10 我觉得因为的我眼睛我看别人有点费力 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 11 我觉得因为我的眼睛我集中精神很困难 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 12 我的眼睛使我很难交到朋友 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 第二部分（家长填写）第一节 第一节的问卷主要是想知道在孩子的日常生活中，您认为孩子眼睛的状况是如何影响孩子的，如果您无法独自完成这个问卷，请寻求那些经常和孩子在一起的其他人的帮助。 问卷指南 1 问卷中的问题是以您作为家长的角度来判定孩子的感受 2 请在每一个问题后，选出您认为的最能代表您孩子感受的选项 3 每个问题只能选择一个选项 4 您的答案应该根据最近一个月您与孩子的生活经历判断得出 5 如果您觉得答案不是十分确切，那么请你选出您认为选项中最 每个问题都是以下五个选项 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 1 我的孩子担心他/她的眼睛 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 2 我的孩子对于别人总是想知道他/她的眼睛到底有什么毛病感到很烦。 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 3 我家孩子对于必须要等待他的眼睛变好 而变得很烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 4 因为我家孩子的眼睛，小朋友取笑他/她 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 5 当大人们说一些有关他/她眼睛的事情时他/她会感到烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 6 当家长说一些有关他/她眼睛的事情时，他/她会感到烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 7 我的孩子会因为在阳光下，他/她不得不闭上一只眼睛感到烦（不开心） * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 8 我的孩子因为他/她的眼睛觉得自己和其他的小朋友不一样 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 9 我的孩子担心由于他/她的眼睛有问题，其他人会怎样看待他/她 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 10 我的孩子感到注视别人的眼睛很困难 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 11 我的孩子感到因为他/她的眼睛集中精神很困难 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 12 我的孩子感到因为他/她的眼睛使他/她很难交到朋友 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 第二节 第二节问卷是关于您的孩子的眼睛状态在日常生活中是如何影响您的，如果您无法独自完成这个问卷，请寻求别人的帮助。 问券指南 1 下面问卷中的涉及的事情针对您自己的感受 2 请在每一个问题后，选出您认为的最能代表你感受的选项 3 每个问题只能选择一个选项 4 您的答案应该根据最近一个月你的生活经历判断得出 5 如果你对答案不是十分确切，那么请你选出你认为选项中最恰当的 每个问题都是以下五个选项 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 1 我担心我孩子的眼睛 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 2 我担心我的孩子将会因为他/她的眼睛缺乏独立性 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 3 我担心我的孩子他/她的眼睛将有永久性损害 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 4 我担心我的孩子视力不是很好 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 5 我担心我的孩子的眼睛会在社交方面影响他/她 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 6 我担心我的孩子会因为他/她的眼睛而身体不好 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 7 我对有可能做手术感到担心 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 8 我担心我家孩子因为他的眼睛变得不自信 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 9 我担心我的孩子在学校不能看到黑板 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 10 我担心其他小孩因为我家孩子的眼睛取笑他/她 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 11 因为我孩子的眼睛，其他人是怎么想他/她的我很担心 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 12 我担心我的孩子的眼睛状况会影响到他/她的性格 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 13 我担心如果什么也不做，我孩子的眼睛会影响他/她的社交生活 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 14 我担心我的孩子的长期视力 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 15 我担心我的孩子的深度知觉 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 16 我担心我的孩子是否应该接受手术 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 17 我担心我的孩子交朋友的能力 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是
