作者： 2022年5月10日 22点12分 作者：admin 调查对象 儿童在8~17周岁年龄之间 没有斜视弱视相关疾病，可以伴有近视，远视，散光。 性别 * 男 女 儿童性别 填写人员与患者关系 * 其他 母 父 请选择填写人员与患者关系。 已确诊眼部疾病 * 近视 远视 散光 其他眼病 无 已确诊眼部疾病 填表日期 * 年 年20222023202420252026 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 请输入填表日期 第一部分（儿童填写） 第一部分问卷主要是关于您的眼睛在日常生活中是如何影响您的。 问卷指南 1 下面问卷中的涉及的事情针对患者自己的感受 2 请在每一个问题后，选出您认为的最能代表你感受的选项 3 每个问题只能选择一个选项 4 您的答案应该根据最近一个月你的生活经历判断得出 5 如果您对答案不是十分确切，那么请您选出你认为选项中最恰当的 每个问题都是以下五个选项 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 1 我担心我的眼睛 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 2 当别人问我的眼睛是否有毛病时，我会感觉到很烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 3 我会因为必须要等待我的眼睛变好而变得很烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 4 有小朋友因为眼睛取笑我 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 5 当大人们说一些有关我眼睛的事情时，我会感到烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 6 当爸爸或者妈妈说一些有关我眼睛的事情时，我会感到烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 7 在阳光下，我不得不闭上一只眼睛，这样我会感到烦（不开心） * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 8 我因为自己的眼睛觉得自己和其他的小朋友不一样 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 9 我担心别人因为我的眼睛而对我产生看法 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 10 我觉得因为的我眼睛我看别人有点费力 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 11 我觉得因为我的眼睛我集中精神很困难 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 12 我的眼睛使我很难交到朋友 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 第二部分（家长填写）第一节 第一节的问卷主要是想知道在孩子的日常生活中，您认为孩子眼睛的状况是如何影响孩子的，如果您无法独自完成这个问卷，请寻求那些经常和孩子在一起的其他人的帮助。 问卷指南 1 问卷中的问题是以您作为家长的角度来判定孩子的感受 2 请在每一个问题后，选出您认为的最能代表您孩子感受的选项 3 每个问题只能选择一个选项 4 您的答案应该根据最近一个月您与孩子的生活经历判断得出 5 如果您觉得答案不是十分确切，那么请你选出您认为选项中最 每个问题都是以下五个选项 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 1 我的孩子担心他/她的眼睛 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 2 我的孩子对于别人总是想知道他/她的眼睛到底有什么毛病感到很烦。 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 3 我家孩子对于必须要等待他的眼睛变好 而变得很烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 4 因为我家孩子的眼睛，小朋友取笑他/她 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 5 当大人们说一些有关他/她眼睛的事情时他/她会感到烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 6 当家长说一些有关他/她眼睛的事情时，他/她会感到烦 * 从不 几乎不 有时 经常 几乎总是 7 我的孩子会因为在阳光下，他/她不得不闭上一只眼睛感到烦（不开心） * 从不
