作者： 2018年10月14日 14点38分 作者：admin 幼儿眼部健康调查问卷 一、儿童一般情况 1.0 填写问券人与儿童关系 * 父亲 母亲 爷爷 奶奶 姥姥 姥爷 其他... 1.0 填写问券人与儿童关系 其他... 1.1 儿童性别 * 男 女 1.2 儿童出生日期 * 年 年2014201520162017201820192020202120222023202420252026 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 1.3 儿童民族 * 汉满朝鲜其他.. 1.3 儿童民族 其他.. 1.4 是否是早产儿 * 是 否 1.5 生产方式 * 顺产 剖腹产 顺产中临时改为剖腹产 1.6 儿童血型 * A型 B型 AB型 O型 不清楚 1.7 习惯手 * 右手 左手 二、儿童近视相关知识、态度和行为 2.1 每周户外活动时间 * 不足 3.5小时 3.5 到 6.9小时 7.0 到 10.4小时 10.5 到 13.9小时 14.0 到 17.4小时 17.5 到 20.9小时 21.0 小时 及以上 2.2 每周室内运动时间（跳舞，健身，玩耍等） * 不足 3.5小时 3.5 到 6.9小时 7.0 到 10.4小时 10.5 到 13.9小时 14.0 到 17.4小时 17.5 到 20.9小时 21.0 小时 及以上 2.3 每天阅读纸质书籍时间 * 不足 0.5小时 0.5 到 0.9小时 1.0 到 1.4小时 1.5 到 1.9小时 2.0 到 2.4小时 2.5 到 2.9小时 3.0 小时 及以上 2.4 每天睡眠的时间 * 不足 5小时 5 到 6小时 6 到 7小时 7 到 8小时 8 到 9小时 9 到 10小时 10 小时 及以上 2.5 每天近距离用眼（工作、学习，游戏，）时间 * 不足 0.5小时 0.5 到 0.9小时 1.0 到 1.4小时 1.5 到 1.9小时 2.0 到 2.4小时 2.5 到 2.9小时 3.0 小时 及以上 2.6 每日使用电子产品时间（手机、电脑、平板电脑等） * 不足 0.5小时 0.5 到 0.9小时 1.0 到 1.4小时 1.5 到 1.9小时 2.0 到 2.4小时 2.5 到 2.9小时 3.0 小时 及以上 2.7 每日看电视的时间 * 不足 0.5小时 0.5 到 0.9小时 1.0 到 1.4小时 1.5 到 1.9小时 2.0 到 2.4小时 2.5 到 2.9小时 3.0 小时 及以上 2.8 每日吃甜食的量（一小块水果糖大约是5克） * 不足 50克 50 到 99克 100 到 149克 150 到 199克 200 到 249克 250 到 299克 300 克 及以上 2.9 每日吃蔬菜的量 * 不足 99克 100 到 199克 200 到 299克 300 到 399克 400 到 499克 500 到 999克 1000克 及以上 2.10 每日吃水果的量（成人拳头大小的苹果大约为200克） * 不足 99克 100 到 199克 200 到 299克 300 到 399克 400 到 499克 500 到 999克 1000 克 及以上 2.11 每日喝碳酸饮料的量（100克大约1易拉罐可乐的三分之一） * 不足 99克 100 到 199克 200 到 299克 300 到 399克 400 到 499克 500 到 999克 1000 克 及以上 2.12 是否使用钙补充剂 * 是 否 2.13 为了保护眼睛，长期（连续三个月以上）食用营养品吗？（多选） * 否 食用叶黄素 食用维生素A 食用鱼肝油 食用复合维生素 食用蓝莓 食用其他护眼产品... 2.13 为了保护眼睛，长期（连续三个月以上）食用营养品吗？（多选） 食用其他护眼产品... 2.14 是否参加课外兴趣班 * 是，一个兴趣班 是，二个及以上兴趣班 否 2.15 课外兴趣班种类（可多选） * 奥数 英语 演讲 社交 绘画 写字 钢琴 音乐 游泳 舞蹈 跆拳道 其他 三、儿童看护者情况 3.1 儿童看护者 * 父母 爷爷奶奶或姥姥姥爷（跳转到3.9题） 其他（跳转到3.9题） 3.2 看护者手机号 * 3.2 看护者手机号, part 1 3.3 父亲文化 * 小学及以下 初中 高中/中专 本科/大专 研究生及以上 3.4 父亲职业 * 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 专业技术人员（医学相关） 专业技术人员（医学无关） 办事人员和有关人员 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 军人 不便分类的其他从业人员 3.5 父亲视力情况 * 正常 近视 远视 散光 弱视 其他 不清楚 3.5.1 父亲近视程度 * 小于300 度 300到600 度 大于600度 3.6 母亲文化 * 小学及以下 初中 高中/中专 本科/大专 研究生及以上 3.7 母亲职业 * 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 专业技术人员（医学相关） 专业技术人员（医学无关） 办事人员和有关人员 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 军人 不便分类的其他从业人员 3.8 母亲视力情况 * 正常 近视 远视 散光 弱视 其他 不清楚 3.8.1 母亲近视程度 * 小于300 度 300到600 度 大于600度 3.9 看护者文化 * 小学及以下 初中 高中/中专 本科/大专 研究生及以上 3.10 看护者职业 * 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 专业技术人员（医学相关） 专业技术人员（医学无关） 办事人员和有关人员 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 军人 不便分类的其他从业人员 四、看护者近视相关知识和态度 4.1 您认为近视是一种疾病 * 是 否 某种程度上不算 4.2 近视会对生活质量产生影响 * 没影响 轻微影响 中度影响 严重影响 4.3 孩子患有近视，不用治疗 * 是 否 4.4 因为担心孩子患近视，而减少作业量？ * 是 否 4.5 因为担心孩子患近视，每日安排户外活动时间？ * 是 否 4.6 因为担心孩子患近视，严格控制其使用电子产品和看电视的时间？ * 是 否 4.7 近视会对学习、工作及社会交往等产生困扰 * 是 否 4.8 人老了，近视自然就好了 * 是 否 4.9 戴眼镜有助于提高外型的美感 * 是 否 4.10 近视会影响孩子的身体健康 * 是 否 五、照顾者所在学校及社区近视相关健康教育活动情况 5.1 所在社区如果有关于近视的健康教育活动，频率是？ * 不清楚 无 小于一年1次 半年一次 三个月一次 一个月一次 一个月2-3次 一周一次及以上 5.2 所在幼儿园或学校如果有关于近视的健康教育活动，频率是？ * 不清楚 无 小于一年1次 半年一次 三个月一次 一个月一次 一个月2-3次 一周一次及以上 感谢您参加本次调查！ 请提交后截屏保留序号，以备后续检查之用。 谢谢！
