2-4岁斜视患者问卷

斜视患者在日常生活中眼位有正位的时候,也有外斜的时候。本问卷旨在了解患者斜视状态出现的频率和斜视对日常生活的影响,从而对患者的病情做更全面的评估。

 
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儿童的名字
请输入儿童住院的病历号。(不知道可不填)
请选择填写人员与患者关系。
请输入填表日期
第一部分

第一部分问卷主要是想知道在孩子的日常生活中,你认为孩子眼睛的状况如何影响孩子的,如果您无法独自完成这个问卷,请寻求那些经常和孩子在一起的其他人的帮助。

问卷指南
1  问卷中的问题是以你作为家长的角度来判定孩子的感受
2  请在每一个问题后,选出您认为的最能代表你孩子感受的选项
3  每个问题只能选择一个选项
4  您的答案应该根据最近一个月你与孩子的生活经历判断得出
5  如果你觉得答案不是十分确切,那么请你选出你认为选项中最合适的

每个问题都是以下五个选项
从不        几乎不        有时          经常                        几乎总是

第二部分问卷

第二部分问卷是关于您的孩子的眼睛状态在日常生活中是如何影响您的,如果您无法独自完成这个问卷,请寻求别人的帮助。 

问卷指南 
1  下面问卷中的涉及的事情针对您自己的感受 
2  请在每一个问题后,选出您认为的最能代表你感受的选项 
3  每个问题只能选择一个选项 
4  您的答案应该根据最近一个月您的生活经历判断得出 
5  如果您对答案不是十分确切,那么请您选出你认为选项中最恰当的

每个问题都是以下五个选项
从不        几乎不        有时          经常                        几乎总是