5-7岁斜视患者问卷

斜视患者在日常生活中眼位有正位的时候,也有外斜的时候。本问卷旨在了解患者斜视状态出现的频率和斜视对日常生活的影响,从而对患者的病情做更全面的评估。

 
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儿童的名字
请输入儿童住院的病历号。(不知道可不填)
请选择填写人员与患者关系。
请输入填表日期
第一部分儿童问卷 (由儿童自己回答)

想要你回答几个问题,这些问题可能对来说真的是给你带来了烦恼或者麻烦。
我们想知道这些麻烦给你给你带来的影响程度。

问卷指南
如果需要你回答的事情对你来说, 从来不是问题, 那么选择 笑脸总是
如果需要你回答的事情对你来说, 有时是问题,那么选择  平静的脸有时
如果需要你回答的事情对你来说, 经常是问题 ,那么选择 哭脸总是

  

让我们先来试一下,然后你觉得这我说的事情给你带来多少麻烦你就向我指出哪张脸

骑自行车对你来说是不是很难?

从来不                       有时                    经常

      

第二部分 家长回答的问卷
第一节

这个问卷主要是想知道在孩子的日常生活中,您认为孩子眼睛的状况如何影响孩子的,如果您无法独自完成这个问卷,请寻求那些经常和孩子在一起的其他人的帮助。

问卷指南
1  问卷中的问题是以您作为家长的角度来判定孩子的感受
2  请在每一个问题后,选出您认为的最能代表你孩子感受的选项
3  每个问题只能选择一个选项
4  您的答案应该根据最近一个月你与孩子的生活经历判断得出
5  如果你觉得答案不是十分确切,那么请您选出你认为选项中最


每个问题都是以下五个选项
从不         几乎不     有时        经常    几乎总是

第二节

关于您的孩子的眼睛状态在日常生活中是如何影响您的,如果您无法独自完成这个问卷,请寻求别人的帮助。

 

问券指南
1  下面问卷中的涉及的事情针对您自己的感受
2  请在每一个问题后,选出您认为的最能代表你感受的选项
3  每个问题只能选择一个选项
4  您的答案应该根据最近一个月你的生活经历判断得出
5  如果您对答案不是十分确切,那么请您选出你认为选项中最恰当的

每个问题都是以下五个选项
从不         几乎不     有时        经常    几乎总是